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統(tǒng)賬結合模式和完全個人賬戶模式是當前我國養(yǎng)老保障體制可以探討的兩種改革思路模式，即使在不同的思路模式下，課題組成員也認同做實個人賬戶是未來改革的重要方向。

近日，中國金融四十人論壇發(fā)布內(nèi)部重大課題《深化經(jīng)濟體制改革重點領域一攬子方案》子課題《社會保障體制改革的方案設計》報告。報告以養(yǎng)老保障體制和醫(yī)療保障體制為主要討論對象，執(zhí)筆人白重恩、李波、馬駿等課題組成員對下一步改革思路提出了若干建議和方案。

在養(yǎng)老保障體制改革方面，報告提出了上述觀點。

報告還創(chuàng)新性地提出評價社會保障體制好壞的五個標準：一是能否維持財務的可持續(xù)性；二是能否保持對居民的正向激勵；三是能否促進社會公平；四是能否促進人口自由流動和就業(yè)增長；五是能否通過建立社會安全網(wǎng)擴大消費。根據(jù)這“五個標準”，報告對不同方案作出了評估。

此外，在醫(yī)療保障體制改革方面，報告根據(jù)現(xiàn)存問題，提出了要在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革三大互相沖突的目標：可及性、費用控制與醫(yī)療服務質量之間尋找綜合平衡的原則。

做實“個人賬戶”仍能實現(xiàn)“再分配”

隨著我國人口老齡化趨勢的不斷攀升，科學合理的養(yǎng)老保障對于國家和個人發(fā)揮著越來越重要的作用。根據(jù)目前存在的問題，報告為改革設立的目標是：建立財務可持續(xù)、激勵相容、促進公平、安全高效的養(yǎng)老保障體系。

在具體方案上，課題組成員出現(xiàn)了“一個主張，兩種思路”的分歧。相同主張是逐步做實個人賬戶，真正發(fā)揮其對人們的激勵作用。同時，在對歷史債務以及未來資金缺口詳細測算的基礎上制定長遠規(guī)劃，以國有股份和收益、財政補助等充實和增強養(yǎng)老保障儲備基金，確保當期養(yǎng)老金發(fā)放并為未來出現(xiàn)支付缺口做好準備。

在目前養(yǎng)老保障體系的三大基本模式下，課題組的不同成員出現(xiàn)了“統(tǒng)賬結合”和“完全個人賬戶”兩種改革思路的分歧。

完善統(tǒng)賬結合制度的思路主張維持統(tǒng)賬結合模式，但通過降低繳費率和替代率來縮小統(tǒng)籌賬戶的規(guī)模，同時擴大個人賬戶的規(guī)模，并降低統(tǒng)籌賬戶和個人賬戶的總繳費率，另外改革個人賬戶和統(tǒng)籌賬戶的待遇計發(fā)方法。

而基于供款基準制的完全個人賬戶的思路則認為，養(yǎng)老保障體制改革的關鍵之一在于建立正向激勵機制，打破大鍋飯。供款基準制是建立在個人賬戶基礎上的，由于個人賬戶產(chǎn)權界定清晰，能夠調(diào)動人們進行積累和勞動工作的積極性，有利于在養(yǎng)老保障體制中引入激勵機制。

對于此種思路，執(zhí)筆人白重恩說，完全個人賬戶仍然可以有再分配功能。報告提出，可借鑒美國勞動所得稅收抵免（EITC）計劃的思路，分段對一定限額之下的職工繳費給予補貼計入個人賬戶，退休后養(yǎng)老金完全按當時個人賬戶積累資金額計發(fā)。對繳費的補助可以用國有股份和收益，也可來自公共財政預算。

報告分析提出，做實個人賬戶方案產(chǎn)權更為清晰，而且賦予了居民對養(yǎng)老金賬戶投資更大的選擇權，同時在防范財政風險和完善資本市場等方面有著積極的作用。

鼓勵地方探索“個性方案”

由于我國地域廣闊，社會經(jīng)濟發(fā)展很不平衡，城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間差別很大。報告提出在養(yǎng)老保障改革方面應當嘗試適當放權，鼓勵地方探索社保體制改革最優(yōu)路徑。

“考慮到各方意見分歧和最優(yōu)方案選擇的不確定性，我們認為，養(yǎng)老保障改革的方案選擇要充分考慮下一步改革的復雜性、歷史沿革、地方積極性、地區(qū)間競爭等因素，中央不必一刀切，應允許地方選擇不同方案進行探索。”報告說。

目前，對適當放權、允許地方探索社保模式的普遍質疑就是不利于勞動力在全國范圍內(nèi)的自由流動。對此，報告認為，從歐盟的經(jīng)驗來看，只要制度安排得當，勞動力的流動不會受到太大影響?！爸灰覀儚闹醒雽用嫣峁┗镜酿B(yǎng)老保障管理信息平臺，在地方做出制度上的合理安排，應該能夠保證統(tǒng)一的勞動力市場?！眻蟾嬷刑岬?。

課題組成員介紹，放權地方的方式不僅能考慮到地區(qū)間的差異，還能對一些存在分歧的改革領域起到很好的探索作用。

例如，報告提出關于養(yǎng)老保險是由中央還是地方負責的問題，首先要和解決養(yǎng)老的其他問題一樣，將歷史欠賬問題和制度設計問題分開考慮。中央和地方要對歷史欠賬達成一個安排，界定各自的責任，解決地區(qū)間的歷史負擔不同問題和地方的預算軟約束問題?！霸诖嘶A之上，我們建議個人賬戶由地方負責，這樣有利于在個人賬戶做實進程和資金管理方式方面探索創(chuàng)新，優(yōu)化趨同?！眻蟾娣Q。

此外，報告在地方探索做實個人賬戶方面有三點提醒：一是做實個人賬戶的經(jīng)費問題。二是個人賬戶的管理問題。三是與資本積累的關系。

醫(yī)保改革注重三個平衡

作為重要的社會保障部分，西方國家社會保障保險制度的建立，大多是從醫(yī)療保障起步的。盡管過去十年我國的醫(yī)療保障已基本實現(xiàn)全覆蓋，且保障水平不斷提升，但潛在風險仍然巨大。

隨著老齡化的不斷攀升和醫(yī)療費用的持續(xù)上漲，醫(yī)療保障有可能對國家財政的可持續(xù)性構成挑戰(zhàn)。根據(jù)馬駿等學者撰寫的“中國衛(wèi)生總費用及對財政壓力的估算”一文中提供的數(shù)據(jù)，2050年我國財政負擔的醫(yī)療衛(wèi)生費用占GDP和財政支出的比例將分別達到3.0%和13.1%，政府醫(yī)療衛(wèi)生支出將成為養(yǎng)老金缺口之后第二大國家財政風險的來源。

報告認為，醫(yī)療保障實質上是巨大的財務問題。應對未來的醫(yī)療費用高漲對財政穩(wěn)定的沖擊，需要加快推進改革：一是需要通過醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革建立有效的控制費用政策，二是需要在搞好醫(yī)療保障的前提下，明確個體與社會的分擔責任。

“注重可及性、費用控制與質量之間的平衡，兼顧基本醫(yī)療保障全民覆蓋和部分人群的多樣化需求?！眻蟾嫣岢?，要在醫(yī)療衛(wèi)生體制相互沖突的三大目標——可及性、費用控制與醫(yī)療服務質量之間尋找綜合平衡。

在基本醫(yī)療保障領域應最大程度地減少不同人群保障程度的差別，同時不損害個人更高水平的健康需求。在當前應真正落實基本醫(yī)療保障全民覆蓋，并加大大病保險的力度。同時還應鼓勵補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險規(guī)范合理發(fā)展，滿足人們對更高醫(yī)療服務質量和技術的需求，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務供給機構的能力和質量，促進醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)的健康發(fā)展。

此外，報告還提出我國醫(yī)療保險存在公平與效率問題均比較突出，政府經(jīng)辦的基本醫(yī)療保險繳費與保障待遇的確定機制缺乏，商業(yè)性健康保險發(fā)展嚴重不足，對服務提供者的支付方式的改革進展緩慢，醫(yī)療服務的有效供給明顯不足等等問題。

針對這些問題，報告提出：建立財務可持續(xù)的基本醫(yī)療保障制度，大力發(fā)展商業(yè)性醫(yī)療保險，形成布局科學的公共衛(wèi)生服務體系和醫(yī)療服務體系，放開醫(yī)療市場準入，實現(xiàn)多元辦醫(yī)格局，以完善激勵為導向加快公立醫(yī)療機構改革，推動醫(yī)療科技進步，使醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性、服務質量、服務效率和群眾滿意度顯著提高，實現(xiàn)“2020年人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”的總目標。